Кръвосъсирването и неговата противоположност (фибринолизата) служат от една страна за предотвратяване на голяма загуба на кръв, а от друга страна за поддържането й в течно състояние. Проверката на тази сложна взаимовръзка и функционирането на сустемата, се осъществява чрез много тестове.

Какво предотвратява системата на кръвосъсирване?

При нараняване на кръвоносните съдове кръвта изтича. За предотвратяване на това следва активиране на системата за кръвосъсирване. В следствие на взаимодействие на така наречените фактори на кръвосъсирването с кръвните плочки, наречени тромбоцити, кръвта спира да тече. Да не забравяме, че могат да се образуват и съсиреци, независимо от това дали има външно нараняване.

Кои са процесите на кръвоспиране?

Малко след нараняване на стената на някой кръвоносен съд множество тромбоцити се натрупват по ръбовете му. Те се оформят като кълбо и отделят сигнални вещества, с помощта на които се привличат други тромбоцити. При контакт със стената на съда тромбоцитите се слепват помежду си и образуват тапа, която временно запушва предимно малки рани.

Заедно с това се задействат и други процеси на кръвоспиране (хемостаза), в които участват различни фактори на съсирване. Става въпрос за предшественици на ензими, белтъчини и липидни молекули, а също и калций. Най-важните фактори на кръвосъсирването са 13 на брой и се обозначават с римски цифри, които се използват вместо наименованията им.

Различават се екзогенни фактори, които се намират в тъканите, извън кръвоносните съдове и ендогенни фактори, намиращи се в плазмата (в самите съдове). При кръвосъсирване действат външна или още наречена екстринна и вътрешна – интринна системи. Отделните фактори се активират верижно, следвайки точно определен ред. За осъществяването на ефективно кръвосъсирване е важно всяка брънка от веригата да функционира. Накрая белтъка фибриноген (фактор I), който обикновено се намира в кръвната плазма в течно състояние, се превръща в твърдата си форма фибрин. Влакнестия фибрин образува върху наранената тъкан мрежа, за която се закреват кръвни плочици или други клетки. Този съсирек е по-здрав от тромбоцитната тапа и се нарича тромб.

Съществува и един допълнителен механизъм, който кара съдовете да се свиват, да се стесняват, така че да изтича по-малко кръв от нараненото място.

Каква е функцията на фибринолизата?

За заздравяване на раната е необходимо кръвоносните съдове, запушени от фибриновата тапа, да станат отново проходими. За тази цел в действие влиза фибринолизата посредством вещество, намиращо се в плазмата: плазминът, който разтваря отново фибрина. От тук следва, че фибринолизата е един вид антагонистичен процес на съсирването. Тя не позволява на независими от наранявания процеси на съсирване, които винаги протичат в организма, без да го усещаме, да доведат до опасно запушване на кръвоносните съдове. По този начин се поддържа кръвния поток и се установява равновесие между кръвосъсирване и фибринолиза. Ако това бъде нарушено, може да се стигне до опасни усложнения.

Тестове за кръвосъсирване

В лабораториите обикновено се измерват времето за кръвоспиране или времето за образуване на фибринова тапа. Колкото по-продължително е това време, толкова по-голямо е предразположението към кръвоизливи. „Статусът на съсирване” включва множество специални тестове, с които се проверяват звената от системата на съсирване. При особени случаи могат да се изследват отделните фактори на съсирване.

Нормални показатели на коагулационния статус на кръвта

Време на кървене 2-5 минути
Време на съсирване 5-10 минути
Протромбов индекс 70-120 %
INR (бърз тест) 1.0
Активирано парциално тромбопластиново време (APTT) 35-50 секунди
Тромбиново време (TT) 17-24 секунди
Фибриноген 1.5-4.50 g/l
Антитромбон (AT) III 80-120 % или 10-15 U/ml

Време на кървене

Времето на кървене се тества, като се измерва директно времето, за което спира кървенето след малко убождане на върха на пръста или меката част на ухото. Обикновено продължителността е от две до пет минути. Времето за съсирване дава само обща представа за състоянието на кръвосъсирването. Ако то е по-дълго от очакваното, са необходими допълнителни изследвания за изясняване на причините.

Времето на кървене е удължено при всички видове съмщения в кръвосъсирването. Възможните причини са недостигът или смущенията на един или няколко от факторите на съсирване, намаляване броя на тромбоцитите (тромбопения), смущения в кръвотворната функция на костния мозък, левкемии или тежки чернодробни увреждания. До незначително удължаване на времето на кървене може да доведе малокръвието (анемията).

Протромбинов индекс (бърз тест, INR)

Протромбиновото време и протромбинов индекс се наричат също така бърз тест. Изразяването му като INR (International Normalized Ratio) според международните стандарти не зависи от метода на измерване и улеснява сравняването на резултатите от различни лаборатории.

Протромбиновото време показва смущения на определени фактори на съсирване в системата (тъканни фактори), които се намират извън кръвоносните съдове. Тези фактори се образуват в черния дроб. Тестът се използва и за наблюдение при терапии с така наречените кумаринови производни, тъй като те подтискат образуването на фактори на съсирването в черния дроб.

Стойностите на резултатите от проведения тест се понижават при недостиг или смущения на факторите на съсирване, активиращи се при нараняване на тъканта. Причината за това може да бъде смущение във функцията на черния дроб. До умишлено намаляване на стойността се стига при лечение с медикаменти, подтискащи кръвосъсирването. В този случай резултатът трябва да е между 15 и 25 %. Стойности под 10 % трябва да се избягват, тъй като могат да доведат до опасни за живота кръвозиливи.

Какво представлява активираното парциално тромбопластово време?

Парциалното време за действие на тромбина се изследва, когато се търсят смущения, предизвикани от вътрешни (ендогенни) влияния.

Активираното парциално тромбопластиново време е удължено при вроден или придобит недостиг на функционални увреждания на факторите на съсирването, предизвикани от ендогенни влияния в кръвоносните съдове. Смущения в чернодробните функции също оказват влияние. Удължаване на продължителността му може да се предизвика и от терапия с вещества, потискащи кръвосъсирването, например хепарин.

Какво е тромбиново време (ТТ) ?

То оказва смущения при образуването на фибрина по различни причини. Удължаването на това време свидетелства за смущения в образуването на фибрин или недостиг на фибриноген, който е предшественик на фибрина. Умишлено удължаване се постига чрез лечение с антикоагуланти (хепарин) или тромболизна (фибринолизна) терапия за разтваряне на тромбове.

Кога се прилага изследване на фибриноген?

Фибриногенът се изследва при съмнения за ускорено кръвосъсирване в целия организъм, при заболявания на черния дроб или при контрол на тромболизната терапия.

Количествено на фибриногена се покачва физиологично по време на бременност, както и при остри възпалителни заболявания. От друга страна пък се понижава при силно ускорено кръвосъсирване в целия организъм, възникнало във връзка с туморно заболяване или увреждане на черния дроб, например чернодробна цироза. Ниски стойности на фибриногена също могат да се получат и при терапия на тромболиза.

Каква е дейността на Антитромбин III ?

Антитромбините са вещества, намиращи се в кръвната плазма, които деактивират тромбина и другите фактори на съсирване и подтискат кръвосъсирването. Това предотвратява съсирване или съсирването на неподходящо място. Особена роля при това има антитромбин III (АТ- III), плазмен протеин, който се образува в черния дроб и стените на кръвоносните съдове. Липсата на АТ- III се съпровожда с повишена склонност към тромбози и емболии. Стойността обикновено се изразява в % на актовност от нормалната.

Повишената стойност на АТ- III се наблюдава при запушване на жлъчката, липса на витамин К и терапия с кумаринови производни.

Понижената активност пък се наблюдава при вроден недостиг на АТ- III, определени чернодробни или бъбречни заболявания, повишен разход на фактори на съсирването в следствие на ускорено съсирване в цялото тяло, например при сепсис-отравяне на кръвта или големи операции), както и при прием на хормонални противозачатъчни.

Тромбози

Тромбозата представлява образуването на съсирек (тромб) в кръвоносен съд. Ако такъв тромб се придвижи в кръвоносната система, може да се стигне до запушване на някой кръвоносен съд. Тогава се говори за емболия, която представлява застрашаващо живота състояние, което изисква спешна лекарска намеса, тъй като кръвоснабдяването на засегнатата тъкан се прекратява.

Нарушено кръвосъсирване

Смущенията на кръвосъсирването могат да бъдат предизвикани от абнормена реакция на съдовете, нарушена функция на тромбоцитите или факторите на съсирване. Като резултат дори малки наранявания кървят повече от нормално. При лабораторни тестове то се установява в удължено време на кръвосъсирване, което е придружено в зависимост от нарушената функция.

При хемофилията съществува недостиг на определени фактори на съсирването (фактор VIII, фактор IX). Поради това дори при малки наранявания или контузии се образуват силни кръвоизливи и големи отоци, често в ставите. Заболяването се предава по наследство, като боледуват предимно мъжете, а жените са носители на регресивен ген.

Кои фактори водят до образуване на тромб?

Многобройни фактори могат да доведат до образуването на тромб. Това могат да бъдат: нараняване на стената на кръвоносен съд, болестни изменения на факторите на съсирване или влошаване на кръвотока или пък увеличаване на тромбоцитите.

В кои случаи има повишен риск от тромбофлебит?

Това са:

По време на бременност или след раждане
След операции или тежки наранявания
При дълго залежаване или обездвижване по време на болест или при нараняване
При обездвижване, например при продължително пътуване със самолет или автомобил
При заболявания като захарен диабет, сърдечна недостатъчност или ракови заболявания
При наднормено тегло
При пушачи
При наличие на разширени вени (варикоза)
При приемане медикаменти (противозачатъчни)
При вродени или унаследени смущения на кръвосъсирването
При жени над 40 годишна възраст

Тромбози на вените се появяват предимно в областта на краката. Това може да доведе до последствия като промени в кожата, отоци, схващания на прасците или язви по глезените. Мозъчният удар или сърдечният инфаркт са последици от образуването на съсиреци.

Какво е лечението за подтискане на кръвосъсирването?

Колкото по-дълго трае съсирването, толкова „по-рядка” е кръвта и толкова по-голяма е склонността към кръвоизливи. Колкото „по-гъста” е кръвта, толкова по-голяма е опасността от тромбоза.

След тромбоза, сърдечен инфаркт или мозъчен тумор, както и при повишен риск от тромб в следствие на смущения на кръвосъсирването или други рискови фактори, пациентът дълго време приема медикаменти, подтискащи подтискващи кръвосъсирването и правещи кръвта „по-рядка”. Пациенти с изкуствени сърдечни клапи трябва по принцип да приемат такива медикаменти (тромболитици), защото при тях съществува повишен риск от тромбоза. Освен лекарства съществуват и други мерки за предотвратяване на тромбоза, например еластични компресиращи чорапи, гимнастика, поставяне на краката на високо.

Терапията за подтискане на кръвосъсирването се нарича още антикоагулация. Често прилагани активни вещества (антикоагуланти) са хепарин, ацетилсалицилова киселина или субстанции с подобно действие, като антикоагулантите от кумаринов тип. Те действат на различни етапи от кръвосъсирването.

Хепаринът се прилага често в профилактиката срещу тромбози, за предотвратяването на образуването им след операции и наранявания, при които е необходимо обездвижване или възможността за движение е ограничена. Обикновено се използва под формата на инжекции в подкожната тъкан, нарича се тромбозна инжекция.

Активните вещества от кумаринов тип потискат образуването на определени фактори на съсирването в черния дроб. Когато се предписват такива медикаменти трябва често и на равномерни интервали да се провеждат тестове за съсирване (бърз тест), за да се определи и контролира оптималната дозировка.

Ацетилсалициловата киселина може да предотврати в ниски концентрации струпването (агрегацията) на тромбоцити. Тази киселина, както и други субстанции с подобно действие, се окачествяват като антиагрегати.

Един вече образуван тромб може да се разтвори чрез така наречената мизисна терапия с различни методи или медикаменти, когато тя се предприеме възможно най-рано. В този случай тестовете за съсирването също могат да служат за контролиране на терапията.

Ето и няколко съвета за предотвратяване на тромбози:

Съществуват някои основни правила, с които може да се предпазим от появата на тромбози. Те естествено важат в особена степен за хора с повишен риск, като разширени вени и задържане на кръв в краката.

– Препоръчително е да се ограничи стоенето на едно място прав или седнал.

– Редовното спортуване, като бягане, бързо ходене, плуване или пък каране на колело.

– Препоръчва се краката да се вдигат нависоко.

– Да се поемат баластни вещества (фибри) с храната.

– Поне веднъж дневно да се прави гимнастика за стъпалата.

– Да се контролира теглото, защото наднорменото тегло натоварва вените, а също и сърцето и кръвообращението.

– Да се избягват много горещи бани или пък да се стои продължително време на слънце.

– Да се избягват дейности, свързани с често вдигане на тежести и напъване.

– При жените, които имат повишен риск от появата на тромбоза, трябва да внимават с избора си на предпазни средства и да се откажат от хормонални контрацептиви при необходимост.